Отчет об учебной, лечебной и общественной работе врача-интерна неврологического отделения

    Исследование функции черепных нервов

    I - при использовании набора с ароматическими  веществами было выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов  вблизи  и  на расстоянии у данного больного не нарушена.  Обонятельные  галлюцинации отсутствуют.

    II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна  отмечается  побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза , экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой  величины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и  содружественная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация  и  конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара -  Горне- ра отрицательны .    V - поверхностная чувствительность ( температурная  , болевая , тактильная ) на  симметричных  участках  лица  выражена  одинаково удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный  рефлексы живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная функция жевательной мускулатуры сохранена  VII- лицо симметричное , разрез  глазных щелей  симметричен. Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет. Кожная  складка  лба при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина  ресниц при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена одинаково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом "  паруса  " отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов  симметричный ( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке,  свисте  асим- метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а  также  сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. VIII - острота слуха ,  исследованная  при  помощи  шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены.  IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек  мягкого неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен:  гнуса- вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая  чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.   XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в  стороны,  запрокидывание  ее  назад, поднятие, отведение плечевого пояса  кзади,  возможность  поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены (  возможны  в  полном объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.   XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его  из  рта  отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена ( дизартрия отсутствует ).

   Вегетативно - трофическая функция

    Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ),  окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не  нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов  не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения  отсутствуют.  Зрачки  симметричные. Функции тазовых органов: половая  не  нарушена,  акт  дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка,  переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи )  изменений.


            7. Топический диагноз.


    По имеющимся у больного признаков  нарушения  рефлекторно-двига- тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отделах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных, ахиловых,  отсутствие  брюшных  рефлексов  с обеих сторон, наличие выраженныж патологических  рефлексов  Бабин- ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо,  Шефара  и  Гордона  дает возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних  конечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного  отдела  (  сегменты  ThIII- ThXII  ).    Координации движений - промахивание при выполнение  пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости  при  проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка (  по  типу  макрографии  ) указывает на поражение левого полушария мозжечка. Астазия  и  абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде  снижения  болевой  чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей,  нарушение  мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных  отделах  нижних  конечностей возможно указывает на поражение задних рогов  спинного мозга LV-SII, а также  на  возможность  частичного  поражения  ме диальной петли изнутри слева.


8. Данные параклинических методов обследования .


18.03.1997

 Общеклинический анализ мочи :


     Количество - 150 мл;           Реакция - слабокислая;

     Цвет - светло желтый;          Удельный вес - 1014 кг/см3;

     Прозрачность - прозрачная;     Сахар - нет;

                                    Белoк - нет.

     Микроскопия осадка :

     слизь - нет                    эпителий - еденичный в поле зрен

     цилиндры - нет                 лейкоциты - 2 в поле зрения


18.03.1997

 Общеклинический анализ крови :


     Hb - 110 г/л;                  Лейкоциты - 7,0 * 10 9

     Эритроциты -3.5 * 10 12;    Базофилы - 1%

                                    Эозинофилы - 2%;

     Цветной показатель - 0,9;      Нейтрофилы :

     Гематокрит - 0,5;              Юные - 0%

     СОЭ - 15 мм. час;              Палочкоядерные - 9%;

                                    Сегментоядерные - 60%;

                                    Лимфоциты - 20%;

                                    Моноциты - 8%.


 8.04.97.

 Биохимия крови :

     Общий белок - 77 г/л           в - 10 %

     Альбумины - 57 %               гамма  - 20 %

     Глобулины - 43 %                А/Г коефициент - 1.2

     а1 - 3%                        С-реактивный белок - отр.

     а2 - 10%


 9.04.97.

 ЭКГ исследование : Ритм синусовый , ЧСС - 103 уд.мин , регулярный.

 Электрическая позиция сердца горизонтальная , еденичные желудочко-

 вые экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде.


             10. Предварительный клинический диагноз.


 На основании имеющихся у данного больного жалоб  на  переодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней ,  средней интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и  утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство " жжения " в  дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних  конечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " , " плеки " перед глазами  , нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения. Данных  анамнеза  (  острое  начало   заболевания,    возраст больного,постипенное нарастание симптоматики, ухудшение  состояния больного.      Указание больного на то, что у его отца наблюдались переходящие нарушения зрения.Данных неврологического обследования ( отношение к своему заболеванию не критичное, речь больной несколько скандирована, определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних  конечностей , тонус нижних конечностей повышен по  спастическому  типу,реылексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные  рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении  кожи  наружного края подошвы определяется выраженный симптом  Бабинского  D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского  положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и  Гордона положительны на правой конечности.При выполнении  пальценосо вой пробы больной промахивается.  При  выполнении  пяточноколенной  пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости  ,  особенно  это выражено справа. Проба на  адиадохокинез  выявляет  отставание правой руки.При исследовании почерка отмечается макрография ,  почерк неровный , зигзагообразный  ломаными  линиями  ,  поднимается  вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка ретикоатактическая.Болевая чувствительность снижена  в  дистальных отделах нижней конечности ,  мышечно-суставное  чувство нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения "  )  в  дистальных  отделах нижних конечностей, поражение II-пары  ч.м.н.  (  снижение  остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз, можно поставить  предварительный 

                 клинический диагноз:  Рассеяный склероз. Цереброспинальная форма, III-ст.,  ремиттирующее  течение, стадия обострения.


11. Дифференциальный диагноз.


    Рассеяный склероз необходимо дифференцировать с :опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе,для  которой характерно наличие опоясывающей корешковой  боли,  выпадение  всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома  ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данного больного это не  характерно. Так же у данного больного  имеется  поражение  вышележащих  мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного  отдела  спинного мозга и имеет место при рассеяном склерозе.  - опухолью головного мозга для которой характерна  множественность поражения ЦНС, наличие психических  нарушений,  отсутствие  четких    нарушений чувствительности по проводниковому типу, чего не  наблюдается у данного больного и наличие ремиссий.  - острым рассеяным энцефаломиелитом, который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом. Характерно повышение температуры, озноб,  психомоторное возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения  и  исчезновение брюшных рефлексов в начальных  этапах  заболевания.  Отсутсвие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого  рассеяного энцефаломиелита. опухолью мозжечка которая чаще наблюдается в  детском  возрасте, характеризуется быстрым наростанием симптомов  заболевания,  наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий. - дисциркуляторной энцефаломиелопатии протекающей с  расстройствами памяти, ,значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере псевдобульбарными и  паркинсоническими  синдромами,эпилепсией.  На глазном дне наблюдается атеросклероз сосудов  и  бледность  дисков зрительного нерва, и встречающейся в основном у пожилых людей.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10



Реклама
В соцсетях
рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать